Disturbi del comportamento alimentare: ne abbiamo parlato con il dott. Dante Zini

Disturbi del comportamento alimentare: ne abbiamo parlato con il dott. Dante Zini, direttore della Struttura Dipartimentale di Medicina Interna, Obesità e DCA dell’Ospedale Civile di Baggiovara.

La frequenza dei disturbi del comportamento alimentare è un fenomeno sempre più diffuso e in crescita tra la popolazione italiana e mondiale. Secondo gli ultimi studi, i disturbi alimentari colpiscono maggiormente le donne, ma sono diffusi anche fra i maschi, in modo particolare quelli tra i 12 e i 30 anni, ma anche in ragazzini più giovani e in persone oltre i 30 anni.
I DCA sono malattie che, se non riconosciute e curate adeguatamente, si cronicizzano, causando gravi sofferenze ai pazienti e alle loro famiglie.
Gli esperti di Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) si sono riuniti a Modena per il tradizionale convegno giunto ormai alla 9° edizione, organizzato dal Dipartimento di Medicina, Endocrinologia, Metabolismo e Geriatria Azienda Ospedaliero Universitaria di Modena e dal Dipartimento di Salute Mentale dell’Azienda USL di Modena. Il Tema dell’edizione del 2017 è stato il Disturbo da Binge Eating (BED) o Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI), una patologia meno conosciuta rispetto all’Anoressia Nervosa (AN), anche se molto frequente.
“Quest’anno – ha detto il dottor Dante Zini, Direttore della Struttura Dipartimentale di Medicina Interna, Obesità e DCA dell’Ospedale Civile di Baggiovara e Presidente del Convegno– il Convegno ha approfondito la tematica del Disturbo da Binge-Eating (BED) o Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI), un disturbo di recente definizione, solo parzialmente conosciuto dai clinici, inserito solo recentemente tra i disturbi del comportamento alimentare (DCA), aiutandoci a comprenderne la specificità, basata su aspetti comportamentali di binge eating (mangiata compulsiva) e sul relativo vissuto sgradevole da parte del paziente, ma anche la complessità che lo vede associato a disturbi del comportamento alimentare, all’obesità, a patologie psichiatriche generali e internistiche con aumentato rischio cardiovascolare”.
Mutua Mba, società di mutuo soccorso, leader in Italia per numero di associati, ha contattato il dottor Dante Zini.
Anoressia, bulimia, disturbo da binge eating, i disturbi del comportamento alimentare più comuni, in cosa si differenziano?
“E’ difficile, per chi non conosce queste malattie, comprenderle e comprendere la grande sofferenza reale di cui soffrono questi pazienti. I disturbi alimentari sono caratterizzati da aspetti psicologici specifici, da comportamenti disfunzionali e da complicanze fisiche e psicologiche gravi, fino alla morte, che auto-mantengono la malattia. Spesso questi aspetti specifici si accompagnano ad aspetti generali di fragilità psicologica: perfezionismo, intolleranza alle emozioni, bassa autostima, difficoltà nelle relazioni. Tipicamente queste malattie hanno una componente psicologica ma anche una componente fisica, che è parte integrante della malattia stessa. Le ragazze con anoressia nervosa (AN) non stanno “facendo i capricci”, ma soffrono realmente per un aspetto psicologico specifico, uno stato mentale continuo e ossessivo di preoccupazione ed autovalutazione basata sulla propria immagine corporea (si vedono grasse, vogliono dimagrire anche se sono sottopeso, si sentono in valore solo se riescono a controllare peso e alimentazione), sul desiderio di magrezza e di controllo assoluto della alimentazione. Questo impedisce loro di essere libere e di vivere gli interessi normali e belli della loro vita. Non solo, le porta a gravi comportamenti finalizzati al calo del peso: restrizione alimentare, attività fisica eccessiva e compulsiva, con conseguente magrezza anche “estrema”. In alcuni casi (le cosiddette varianti “binge” e “purging”), alla restrizione possono accompagnarsi perdite di controllo alimentari e vomito.  Questi comportamenti causano gravi complicanze mediche e psicologiche ascrivibili alla malnutrizione o al vomito, anche molto rischiose: una terapia adeguata deve necessariamente comprendere sia la terapia medica, che quella nutrizionale e la psicoterapia. La malnutrizione, inoltre, in un circolo vizioso, mantiene vivi gli aspetti psicologici specifici della malattia: noi diciamo che è un “fattore di mantenimento specifico”. Un fattore che rende difficile la cura è che le ragazze normalmente non vogliono curarsi (il disturbo è “egosintonico”), perché ritengono che i loro comportamenti diano loro sensazione di valore e sicurezza. Oggi si stanno diffondendo inoltre alcune varianti dei disturbi del comportamento alimentare, come la “vigoressia”, legata a nuovi stili di vita, concentrazione dell’attenzione sulla cura del corpo, volontà di un corpo muscoloso (il mondo delle palestre, soprattutto nel sesso maschile), e l’“ortoressia”, favorita da ideali estremi di salutismo.
La bulimia nervosa (BN) può seguire nel tempo la AN, a volte insorge come tale. E’ pure caratterizzata da preoccupazione per le forme del corpo, ma soprattutto dalle perdite di controllo alimentari, che definiamo “abbuffate”, mangiate eccessive e compulsive, spesso in solitudine, a cui seguono comportamenti di compenso: eliminativi, come vomito e uso di diuretici o lassativi, o non eliminativi, l’attività fisica eccessiva e compulsiva. In considerazione delle abbuffate, il peso in genere è meno gravemente compromesso. Le abbuffate lasciano la paziente in uno stato di grande sofferenza, vergogna e prostrazione. A volte la ragazza ha difficoltà nella autoregolazione emotiva e anche di altri comportamenti. E’ da sottolineare che la BN causa sofferenza non meno grave che la AN.
Riassumendo: AN: nucleo psicologico con desiderio di magrezza, calo del peso e controllo del peso e dell’alimentazione, nonostante il corpo già magro; comportamenti di restrizione alimentare e attività fisica estrema; complicanze della malnutrizione, che automantengono la malattia.
BN: Alla preoccupazione del corpo e ai comportamenti di restrizione, si accompagnano perdite di controllo (abbuffate) e comportamenti di compenso (vomito, abuso di diuretici e lassativi, attività fisica estrema). Il “disturbo da beinge eating” (BED): Non c’è la preoccupazione estrema sul corpo, ma la malattia è caratterizzata dai comportamenti di abbuffata, senza comportamenti di compenso, e conseguente tendenza all’obesità”.
Il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI) è una patologia meno conosciuta rispetto all’Anoressia Nervosa (AN), anche se molto frequente. Può spiegare di cosa si tratta e in che modo affrontarla?
“Il “disturbo da binge eating” (BED) può far seguito nel tempo a AN e BN, o insorgere come tale, mediamente in età in genere più avanzate (15-40 anni). In realtà colpisce anche bambini (dalle scuole elementari in su, spesso lasciati soli davanti alla TV senza stimolo ad altri interessi), ma anche in età matura o avanzata, esempio nelle donne dopo la menopausa. E’ molto frequente in persone sovrappeso o obese.  Il BED infatti è caratterizzato dai comportamenti di abbuffata, a volte molto frequente, a volte notturna, vissuta in solitudine con vergogna e sgradevolezza, senza comportamenti di compenso (non c’è vomito). Le abbuffate sono la causa dell’aumento del peso. Il BED tipicamente è una condizione clinica complessa, perché è spesso associato sia a importanti complicanze psicologiche, come la depressione, sia alle complicanze dell’obesità (diabete, malattie cardiovascolari, altri problemi metabolici a carico di vari organi: fegato, ossa e articolazioni, sindrome dell’ovaio policistico e infertilità, ecc…).  La terapia deve pertanto essere appropriata e tener conto della complessità della malattia. Il trattamento è multidisciplinare, medico e psicologico. Deve lavorare sui comportamenti alimentari, sull’obesità, sulle complicanze mediche e sugli aspetti psicologici. Oggi sono disponibili terapie efficaci, individuali e di gruppo, basate sulla terapia cognitivo-comportamentale e sulla modifica dello stile di vita, oltre che sulle eventuali complicanze psichiatriche. I trattamenti appropriati affrontano in maniera sequenziale i diversi aspetti della malattia BED, obesità, aspetti psichiatrici, eventuale disturbo dell’immagine corporea”.
Quali sono le cause? 
“Non esistono cause che determinano necessariamente l’insorgenza del BED. Ci sono fattori di rischio che rendono più fragile la persona. Per esempio aver sofferto precedentemente di AN o BN, l’obesità stessa, traumi psicologici subiti precedentemente, bullismo nell’infanzia e nell’adolescenza, relazioni familiari problematiche. Ma questi fatti non portano necessariamente all’insorgenza del BED, che è favorito dal sommarsi di fattori di rischio o episodi scatenanti in una persona con aspetti di fragilità”.

Qual è l’età di insorgenza e quali sono i sintomi che possono far pensare ad un esordio di un disturbo del comportamento alimentare?
“Come già accennato, l’AN insorge più frequentemente fra i 12 e i 30 anni, ma oggi alcuni casi insorgono prima, altri vengono al medico successivamente, magari dopo anni di sofferenza. L’età di insorgenza della BN è in genere spostata di 3-4 anni più avanti. Il BED insorge in età mediamente più avanzata 15-40 anni, può far seguito a AN o BN. Ma in alcuni casi insorge in bambini già alle elementari e in età più avanzata e addirittura dopo i 50-60 anni e in donne dopo la menopausa”.
Quali sono i segnali che possono portare un genitore a capire che il proprio figlio/a sta sviluppando un disturbo alimentare?
“Non è facile coglierli. Sono segnali di un disagio, legato anche alle inevitabili difficoltà dei processi di crescita e autonomizzazione dell’adolescenza, a difficoltà di relazione con i propri compagni e in famiglia. Ma anche segnali di un rapporto difficile con il corpo e l’alimentazione. La ragazza tende ad isolarsi e trascurare interessi che prima erano importanti per lei. Dopo aver iniziato una dieta, continua anche se è dimagrita molto. Si vede grassa e vuole dimagrire anche se è già magra. Restringe l’apporto alimentare, saltando pasti o limitandoli molto; presta un’attenzione ossessiva alle quantità dei cibi e alle qualità e ai contenuti calorici e nutrizionali (“carboidrati”, “grassi”, “proteine” … ), è molto focalizzata su interessi che riguardano immagine corporea e alimenti (diete, riviste, modelle …). A questa domanda rispondo sempre che la via maestra per cogliere questi segnali è cercare di dedicare tempo ai nostri ragazzi, prestare attenzione alle loro parole e silenzi, in definitiva “prendersi cura” il più possibile di loro: è il modo migliore per cogliere nel tempo quei segnali di novità che ci possono allertare sui loro problemi alimentari”.
Quali sono le conseguenze di una diagnosi tardiva?
“Una diagnosi tardiva aggrava le conseguenze dei disturbi del comportamento alimentare, rende più difficile il trattamento e può determinare tempi molto più lunghi di malattia. Le conseguenze di AN, BN e BED sono sia fisiche che psicologiche e in epoche molto delicate della vita, per esempio nella fase dello sviluppo adolescenziale, e possono ripercuotersi sugli anni futuri. Non voglio trasmettere un messaggio di allarmismo eccessivo e di pessimismo inutile, vorrei anzi dire che è legittimo essere fiduciosi sul buon esito di una buona terapia. Ma certo occorre essere tempestivi nella terapia, mettere in atto terapie appropriate secondo l’esperienza internazionale e presso Centri esperti che assicurano una terapia multidisciplinare, con presenza di medici e nutrizionisti, psicologi, psichiatri. Non tutte le terapie sono appropriate, è necessario dirlo. Il primo interlocutore con cui esprimere le preoccupazioni per un proprio caro è il Medico di Medicina Generale o il Pediatra di Libera Scelta”.
Qual è l’iter seguito dal vostro Dipartimento? Come avviene il trattamento?
“Il Programma di cura per i disturbi del comportamento alimentare della Provincia di Modena coordina le risorse delle due Aziende Sanitarie di Modena: Azienda Universitario-Ospedaliera e Azienda USL. In particolare gli psicologi, psichiatri e neuropsichiatri infantili del Dipartimento di Salute Mentale e i medici e dietisti dell’Ospedale di Baggiovara (MO). L’assistenza è multidisciplinare, fornita pertanto dalle diverse figure professionali, e in diversi livelli di assistenza: ambulatoriale, in day hospital e in ricovero medico urgente – quando la situazione medica è molto grave e rischiosa, e in strutture di ricovero riabilitative. In questi livelli viene erogata la terapia psico-nutrizionale, secondo i principi della terapia cognitivo-comportamentale, e la psicoterapia, alle pazienti e alle loro famiglie, che sono parte integrante della cura. Gli stessi operatori operano nei diversi livelli di cura, assicurando continuità e omogeneità di cure”.